Rheumatoidarthritis (RA)

• Allgemeines
• Krankheitszeichen der Rheumatoidarthritis
  
• Behandlung der Rheumatoidarthritis
  
• Folgende Operationsverfahren werden untergliedert
• Ablauf vor und nach der Operation
• Mögliche Komplikationen

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Allgemeines

Die Rheumatoidarthritis ist die häufigste entzündliche, nicht infektiöse Gelenkerkrankung. In Deutschland sind 2 % der Bevölkerung betroffen (1,6 Million Menschen). Sie entwickelt sich in der Regel zwischen dem 25. und 50. Lebensjahr, doch können prinzipiell alle Altersgruppen erkranken, Frauen etwa 3 x häufiger als Männer.

Ursache

Trotz intensiver Forschungstätigkeit ist die Ursache der RA noch ungeklärt. Es wird ein Zusammenwirken von Vererbung, "äußeren" (Viren) sowie "inneren" (weibl. Geschlecht) Faktoren sowie Veränderungen im körper- eigenen Abwehrsystem (Immunsystem) vermutet.

Verlauf

Die Hauptveränderungen betreffen zunächst die Gelenkinnenhaut (SynovialisInnenschicht der Gelenkkapsel, die reich an Blutgefäßen und sensiblen Nerven ist; sondert die Gelenkschmiere (Synovia) ab) sowie Sehnenscheiden und Schleimbeutelkleiner mit Gelenkflüssigkeit gefüllter Bindegewebssack. Durch entzündliche Prozesse kommt es zu einer Wucherung des synovialen Gewebes. Dieses dicke, zottige Polster wächst auf dem GelenkknorpelKnorpelschicht, welche sich an den am Gelenk beteiligten Knochen befindet auf und zerstört diesen. Später wird der Knochen ebenfalls ist betroffen. Es kommt neben Schmerzen und Schwellungen zu Einschränkungen der Gelenkfunktion (Gelenkinstabilität, Bewegungseinbußen bis hin zur "Versteifung").

Aber auch die Bändersorgen mit ihrer zugfesten Struktur für die Stabilität von Gelenken, Organen und Körperteilen die sie umgeben der befallenen Gelenke und die von Sehnenscheiden umgebenen Sehnenbilden die Verbindung zwischen Muskeln und Knochen werden vom krankhaft gewucherten Synovialgewebe durchsetzt und können zerstört werden. Schäden der Sehnen und Sehnenscheiden (Entzündung, Verklebung, Verengung und Spontanruptur) stören wiederum die Gelenkfunktion. Insbesondere die Gelenke der Hand sind Sitz von Frühsymptomen und sind im Verlauf der RA meist mit betroffen, so dass man bei den Händen auch von der "Visitenkarte" des Rheumatikers spricht.

Krankheitszeichen der Rheumatoidarthritis

Die Rheumatoidarthritis kann mit unterschiedlicher Heftigkeit auftreten. In der Mehrzahl beginnt sie schleichend, zuerst in den kleinen Gelenken der oberen Extremität. Seltener sind zuerst Schulter, Knie- oder Hüftgelenk betroffen. Auch gehen meist uncharakteristische Beschwerden (Muskelschmerzen, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Verstimmung, Morgensteifigkeit u. a.) voraus.

Das Vollbild der Erkrankung ist charakterisiert durch den Befall von vielen Gelenken (auch größeren, wie Knie, Schulter, Hüfte) oft in symmetrischer Anordnung. Die RA ist nicht heilbar, kann aber medikamentös, physiotherapeutisch und operativ in ihren Beschwerden gelindert werden. Es kommt zu schmerzhaften Schwellungen im Gelenkbereich (Ursache ist die gewucherte Gelenkinnenhaut, aber auch "Flüssigkeitsansammlung" im Gelenk), typisch sind spindelförmige Auftreibungen der Fingermittelgelenke. Die Zerstörung von Gelenkknorpel und Knochen führt zu Funktionsbehinderungen des Gelenkes (Bewegungseinbuße bis hin zur Versteifung) sowie zu Fehlstellungen. An der Wirbelsäule kann die Halswirbelsäule, insbesondere deren obere Abschnitte in das Krankheitsgeschehen einbezogen sein und bedarf bei Instabilitäten der Behandlung.

Weitere Veränderungen durch die RA sind so genannte Rheumaknoten, welche unter der Haut sicht- und tastbar sind. Bei Laboruntersuchungen fallen eine gewisse Blutarmut (AnämieVerminderung der Anzahl der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) und/oder deren Gehalt an Hämoglobin (sauerstofftransportierender Blutfarbstoff)) sowie Erhöhung der weißen Blutkörperchen (aufgrund der entzündlichen Veränderungen) auf. Die Mitbeteiligung innerer Organe (z. B. Herz, Lunge) tritt zahlenmäßig und in der Bedeutung in den Hintergrund.

Behandlung der Rheumatoidarthritis

Die Rheumatoidarthritis ist bisher nicht heilbar. Durch eine gute medikamentöse Einstellung, begleitende Physiotherapie und bei Notwendigkeit rechtzeitige operative Maßnahmen sind daher folgende Ziele anzustreben:

• Beseitigung oder Linderung des Schmerzes
• Vermeiden oder Aufhalten der fortschreitenden Zerstörung von Sehnen und Gelenken sowie den daraus resultierenden Fehlstellungen
• Erhaltung bzw. bestmögliche Wiederherstellung oder Verbesserung der Funktion

Nicht vergessen werden darf die Eingliederung in das alltägliche Leben sowie die Bewältigung weiterer sozialer Probleme chronisch Kranker. Patienten mit RA wird daher die ärztliche Hilfe unter gemeinsamer Zusammenarbeit von Hausarzt, Internist/Rheumatologen und Orthopäden empfohlen.

Behandlung mit Arzneimitteln

Zum einen werden schnell wirksame Medikamente verordnet, die sowohl den Schmerz lindern sollen (Tramal, ASS, Valoren ...) als auch Medikamente, die neben der Schmerzbekämpfung zusätzlich gegen die Entzündung eingesetzt werden (Rewodina, Indometacin, Rantudil ...). Hierzu gehören auch so genannte Kortikoide (Prednisolon, Urbason ...), die schnell und zuverlässig wirksam werden. Auf regelmäßige und entsprechend vom Arzt verordnete Einnahme ist zu achten! Über viele Jahre können Nebenwirkungen eintreten, die vom Arzt erkannt werden und Umstellungen der Medikamente notwendig machen. So genannte Basistherapeutika sollen einen langfristigen Effekt auf den Entzündungsprozess bewirken. Dazu gehören z. B. Goldpräparate, Methotrexat (MTX), Remicade oder Embriel. Auch das Einbringen von Medikamenten in das Gelenk (Injektion) kann sehr nützlich und wirksam sein. Allerdings sollte man damit nicht leichtfertig umgehen, denn eine Gelenkinfektion ist dabei möglich.

Physikalische Therapie

Zur Vermeidung von Gelenkversteifungen und Fortschreiten von Fehlstellungen hat die tägliche Gymnastik eine besonders große Bedeutung für den Rheumatiker. Die Übungen werden in unserem Haus unter Anleitung von Physio- bzw. Ergotherapeuten erlernt und sollen täglich zu Hause fortgesetzt werden. Des Weiteren kommen zur Linderung der Beschwerden im chronischen Stadium unterschiedlichste Formen von Wärmeanwendung (Packungen, Strom, Ultraschall ...) zum Einsatz. Im akuten Stadium ist Kältetherapie in der Regel hilfreicher.

Selbsthilfegruppen

Rheumatische Erkrankungen greifen in ihrem Verlauf erheblich in den Lebensrhythmus des Patienten ein. Betroffene und Angehörige müssen sich rechtzeitig auf diese Veränderungen einstellen. Hilfe dazu bietet zum Beispiel die Rheumaliga. Sie vertritt als größte Selbsthilfeorganisation die Interessen der Patienten und gibt Anregungen für die Lebensgestaltung, Rehabilitation und berät zu Fragen der Berufsausübung. Bei Fragen zu Selbsthilfegruppen in Ihrem Wohnort wenden Sie sich an unseren Patientenservice.

Orthopädisch-operative Behandlung

Die operativen Maßnahmen stellen für den RA-Patienten eine wirksame Behandlungsmethode dar, sie kommen in der Regel aber erst in Betracht, wenn die medikamentöse Basistherapie und die unterstützende Physiotherapie nach ausreichender Beobachtungszeit versagen und eine Zerstörung von Gelenken oder Sehnen droht. Um so mehr ist die Zusammenarbeit zwischen Orthopäden und Allgemeinmedizinern bzw. Internisten/Rheumatologen wichtig, um eine rechtzeitige Einweisung des Patienten zur Operation zu gewährleisten. Obwohl der Ersatz mit künstlichen Gelenken an der unteren Extremität gerade in den letzten Jahrzehnten einen erheblichen Aufschwung genommen hat, sind diese Möglichkeiten an der oberen Extremität in ihren Möglichkeiten und Ergebnissen nicht an allen Gelenkregionen so zufriedenstellend.

Folgende Operationsverfahren werden untergliedert:

• präventive Operationen
  • Synovialektomie
  • Tenosynovialektomie
  • Nervendekompression
• rekonstruktive Operationen
  • AlloarthroplastikGelenkplastik aus künstlichem Material zur Wiederherstellung der Beweglichkeit (künstlicher Gelenkersatz)
  • ArthrodeseOperative Gelenkversteifung (Versteifung des Gelenkes)
  • Tenoplastik
    
• kombinierte Operationen

Überblickt man die letzten Jahre, so haben neuere Operationstechniken und -methoden einen festen Platz in der Rheumachirurgie gewonnen. Hier zu erwähnen wäre u. a. die ArthroskopieOptische Untersuchung eines Gelenkinnenraums mit einem speziellen Endoskop. Es handelt sich um ein Verfahren, bei welchem man mittels kleiner Schnitte über dem betreffenden Gelenk ein Sichtrohr sowie Instrumente einbringt. Mittels dieses Verfahrens gewinnt man einen Überblick über das Ausmaß der Veränderungen und Zerstörungen, kann aber auch gleichzeitig operativ tätig werden. Zu nennen wäre hier insbesondere die arthroskopische Synovialektomie, insbesondere am Kniegelenk. Sinnvoll ist die Arthroskopie in der Regel an großen Gelenken wie Knie-, Schulter-, Ellenbogen- und Sprunggelenk.

Präventive Operationen

Präventiv bedeutet vorbeugend und ist deshalb eine frühzeitig vorzunehmende Behandlung. Durch die frühzeitige und möglichst vollständige operative Entfernung der krankhaft gewucherten Synovialmembran der Gelenke oder Sehnenscheiden wird einer Schädigung des Gelenkknorpels und des angrenzenden Knochens oder des Sehnen- und Bandapparates vorgebeugt. Gleichzeitig werden die Schmerzen gelindert, in vielen Fällen kann auch die Funktion verbessert werden. Dieser operative Eingriff kann je nach Gelenk und je nach Ausprägung der gewucherten Synovialmembran als offener operativer Eingriff oder falls möglich auch als arthroskopischer Eingriff vorgenommen werden.

Unter Tenosynovialektomie versteht man die Entfernung der Synovialmembran, welche um die Sehnen gewuchert ist. Eine operative Entlastung eines Nervs wird durchgeführt, wenn durch rheumatisch verändertes Gewebe Druck auf den Nerv ausgeübt wird, was zu erheblichen Schmerzen bzw. auch zu Schädigungen des Nervs führen kann. Durch die Druckminderung wird Schmerzerleichterung für den Patienten erreicht.

Rekonstruktive Operationen

Wenn bereits eine erhebliche Störung oder auch Verformung der Gelenke eingetreten ist, wird operativ eine Wiederherstellung (Rekonstruktion) angestrebt. Bei der Alloarthroplastik handelt es sich dabei um den Ersatz des betroffenen Gelenkes durch ein Kunstgelenk (Endoprothese"Ersatzstück" aus körperfremden Material, welches dem erkranktem Körperteil nachgebildet ist (z. B. künstliches Hüftgelenk)).
Dahingegen versteht man unter einer Arthrodese das Ergebnis eines operativen Eingriffes mit dem Ziel der knöchernen Versteifung eines Gelenkes. Das führt zwar zum Bewegungsverlust des Gelenkes, ist aber erforderlich, wenn ein Kunstgelenk nicht mehr eingesetzt werden kann. Für den Patienten ist der Begriff "Versteifung" sehr oft irreführend und stößt auf Ablehnung. Sehr gute Ergebnisse bietet allerdings in der Regel eine Versteifung, insbesondere am Handgelenk, Fingermittelgelenk sowie Sprunggelenk. Erstaunlich ist dabei die gute Gebrauchsfähigkeit der gesamten Extremität sowie auch die Zunahme der Kraft nach der Operation. Von einer Tenoplastik sprechen wir, wenn eine durch das Rheuma zerstörte Sehne ersetzt wird.

Kombinierte Operationen

Da die krankhaften Veränderungen an den Gelenken von Rheumapatienten sehr unterschiedlich sein können, sind manchmal auch mehrere der beschriebenen operativen Techniken bei einem Eingriff erforderlich.

Ablauf vor und nach der Operation

Bereits vor dem operativen Eingriff bitten wir die Patienten, auf die Einnahme von Methotrexat (MTX) zu verzichten. Bei diesem Medikament kann es unter Umständen zu einer Störung der Wundheilung nach der Operation kommen, so dass wir dieses über die Zeitdauer des stationären Aufenthaltes in unserem Haus weglassen. Die Ärzte Ihrer Station werden Sie bei Ihrer Entlassung darüber beraten, wann das Medikament wieder eingenommen werden soll.

Der eigentliche operative Eingriff sowie die Art der Narkose wird jedem Patienten vor der Operation durch die Anästhesisten bzw. die Orthopäden mit dem Ziel erläutert, alle Fragen der Patienten zu beantworten, die angewandten Methoden klar darzulegen und auch die Sorgen zu mindern.

Die vor der Operation durchzuführenden Untersuchungen wie z. B. Labor, EKGAbkürzung für "Elektrokardiogramm": Verfahren um Herzströme zu messen, um so den Zustand des Herzens beurteilen zu können sollten möglichst schon vor dem stationären Krankenhausaufenthalt ambulant vorgenommen werden. Bei größeren Eingriffen, bei denen mit erheblicheren Blutverlusten gerechnet wird (Hüftgelenk, Kniegelenk) werden die Patienten von uns rechtzeitig über die Möglichkeit der EigenblutspendeNähere Informationen hierzu finden Sie unter Patienten: Eingenblutspende. informiert und ambulant in die Klinik gebeten. Allerdings ist bei sehr vielen Rheumatikern der Blutwert von vornherein sehr niedrig (Anämie), so dass es nicht möglich ist, noch eigenes Blut vor dem operativen Eingriff abzunehmen. Allerdings kann Blut während und nach der Operation aufgefangen, aufbereitet und wiedergegeben werden.

In der Aufwachphase nach der Operation werden unsere Patienten in den Wach- und Intensivräumlichkeiten durch speziell geschultes Pflegepersonal sowie Anästhesisten und Orthopäden nachbetreut, bis keine Komplikationsgefahr mehr droht. Nach kleineren Eingriffen werden die Patienten in der Regel sofort auf ihre Station zurückverlegt.

Unsere Patienten werden feststellen, dass andere RA-Patienten gleiche Eingriffe an derselben Extremität erhielten, aber nach der Operation anders nachbehandelt werden als sie selbst. Wir sind bemüht, in unserem Haus nicht allzu starre Nachbetreuungsschemata für die Rheumapatienten anzuwenden, sondern jeden Patienten entsprechend des operativen Befundes, sowie auch unter Berücksichtigung des Mitbefalls anderer Gelenke nachzubehandeln. Wichtig, insbesondere bei Operationen im Handbereich, ist die Ergotherapie, die neben der Physiotherapie eine entscheidende Rolle für den Erfolg des operativen Eingriffes spielt. Wichtig erscheint auch die Behandlung nicht nur der operierten Region, sondern auch die Mitbeübung anderer Gelenke, um Einsteifungen sowie Bewegungseinbußen zu verhindern. Nach der Entlassung gehen die Patienten wieder zu ihrem Hausarzt bzw. Rheumatologen/Internisten sowie Orthopäden in die ambulante Betreuung zurück.

Soweit erforderlich, werden wir auch im Verlauf des stationären Aufenthaltes die Fortsetzung der intensiven physiotherapeutischen Maßnahmen in einer Anschlussheilbehandlungsklinik vorschlagen. Dazu wird der Sozialdienst unseres Hauses mit Ihnen Kontakt aufnehmen.

Um ein optimales Ergebnis zu erhalten, überweisen wir unsere Patienten nach Synovektomien größerer Gelenke oftmals noch zu einer Spezialtherapie, bei der in das operierte Gelenk radioaktive Mittel eingebrach twerden, die noch bestehendes Synovialgewebe zerstören. Gleichzeitig sind wir immer bestrebt, sowohl eine gute Zusammenarbeit mit den ambulant tätigen Kollegen als auch zu den rheumatologisch tätigen Kliniken der Umgebung zu organisieren.

Mögliche Komplikationen

Komplikationen treten nur im Ausnahmefall auf. Je nach Art des Eingriffs und des Eingriffsortes werden die möglichen Komplikationen im Aufklärungsgespräch ausführlich angesprochen. Rückfragen werden gern beantwortet. Informierte und aufgeklärte Patienten können besser verstehen, was mit ihnen geschieht. Bei rheumachirurgischen Eingriffen ist der Erfolg der Behandlung wesentlich von der Bereitschaft des Patienten zur Mithilfe abhängig (Bewegungstherapie). Gerade deshalb ist die ausführliche Aufklärung ein wesentliches Anliegen unseres Hauses und ein ausschlaggebender Garant für den Erfolg unserer Therapie.

Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald – Sachsens Fachkrankenhaus für Orthopädie und Rheumaorthopädie